Tratamiento de la disfagia desde Terapia ocupacional

Nuestro papel en la disfagia sería estrictamente en el control postural del paciente durante la alimentación, en la selección y entrenamiento del uso del producto de apoyo que mejore su autonomía y en mejorar o compensar las alteraciones sensitivas y propioceptivas existentes. Pero en la realidad, y debido a nuestra valía hacemos mucho más para mejorar esta alteración que dificulta el desempeño de la alimentación.

A continuación, hago un análisis exhaustivo de la disfagia: concepto, evaluación y valoración y tratamiento desde nuestra área.

DEFINICIÓN

Hay varias formas de definir la disfagia:

  • Alteración o dificultad en el proceso de la deglución.
  • Dificultad para tragar.
  • Cualquier problema que aparece desde la introducción del alimento en la boca hasta el estómago.

Las personas que padecen disfagia, pueden tener alterada la eficacia de la deglución (no llega el alimento al esófago), y por lo tanto, la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera óptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutrición y deshidratación. O pueden existir alteraciones en la seguridad de la deglución (obstrucción de la vía aérea por el alimento), con peligro de que se produzcan complicaciones respiratorias graves (obstrucción brusca, aspiración y neumonía) y atragantamiento.

Tipos de disfagia:

Disfagia orofaringea

  • Disfagia neurógena: Cuando se debe a una patología neurológica manifestándose como una paresia de la musculatura orofaringea, retraso o ausencia del reflejo deglutorio, déficit en la sensibilidad en la zona Facio-oral-faringeo- esofágica o una combinación de ambos. P.e. Daño cerebral adquirido, enfermedades neurodegenerativas, enfermedades neuromusculares, paralisis cerebral infantil …
  • Disfagia estructural: Es debida a alteraciones estructurales que dificultan el paso del bolo alimenticio.

Disfagia esofágica

Presbifagia: Común en las personas mayores, debido a la pérdida de la dentadura, disminución de la salivación, de la fuerza muscular, de la distensibilidad y el empeoramiento de la coordinación.

SIGNOS CLÍNICOS DE SOSPECHA

  • Picos febriles de origen desconocido.
  • Infecciones respiratorias de repetición.
  • Pérdida de peso y masa muscular.
  • Deshidratación.
  • Cambios en la voz.
  • Durante la ingesta: tos o atragantamiento, dificultad para masticar y tragar, deglución fraccionada o que aparezcan restos de comida en la boca.

EVALUACIÓN

  1. Videofluoroscopia (VCF), fibrolanringoscopia, manometría faringoesofagica y test de volumen-viscosidad (por parte del especialista correspondiente)
  2. Estado cognitivo-conductual. Haremos esta valoración adaptándonos al paciente y teniendo en cuenta la Hª Clínica que nos llega de otros profesionales. Lo más apropiado es que lo hagamos a través de entrevista semiestructurada. Su rendimiento cognitivo influirá en nuestro tratamiento, por lo que nuestras pautas y estrategias se tendrán que adaptar a los resultados obtenidos.
  3. Valoración anatómica (estructural) del sistema orofacial, es decir, nos centramos en las estructuras implicadas en la deglución. Se valorará la forma (simetría/asimetría), movimientos voluntarios, tono muscular y sensibilidad a través de observación directa, palpación, estimulación (intrabucal y extrabucal) y petición de praxis por imitación u orden verbal. Hay que valorar la boca, lengua, cara, cuello, postura y posición de la cabeza
  1. Valoración funcional del sistema orofacial. Valorar el reflejo de deglución y el reflejo tusígeno, imprescindibles para la deglución. Es necesario valorar: la respiración, la succión, la masticación, la deglución, es decir, a exploración de todas sus fases (fase oral preparatoria, fase oral de transporte y fase faríngea) y hábitos bucales.

TRATAMIENTO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

En todo programa de intervención tenemos que tener en una cuenta unas consideraciones para lograr el éxito y obtener buenos resultados.

  • Concienciar del problema, tanto al paciente como a la familia y cuidadores. Las personas cercanas a él (amigos, compañeros de trabajo…) deben ser conocedoras del problema de la disfagia.
  • Informar e involucrar sobre el tratamiento al paciente. El 80% del éxito de cualquier tratamiento va a depender de la motivación y participación del paciente. Utilizar ejercicios y materiales atractivos para el paciente.
  • Informar e involucrar a los familiares para que se sigan las pautas y consejos en los tiempos libres de tratamiento.
  • Los objetivos e intervenciones deben ser individualizados. El tratamiento se deberá ir adaptando a los resultados obtenidos.
  • Evitar la frustración de paciente y que esto conlleve a su desmotivación, por ejemplo, haciendo ejercicios que no pueda realizar o haciendo demasiados ejercicios que el paciente se sienta saturado. Fijar metas posibles. Es mejor realizar pocos ejercicios pero de forma sistemática.
  • Explicar los ejercicios con un lenguaje claro.
  • No comprometerse con una duración de tratamiento prefijada.
  • En este tipo de terapias no existen “recetas”, por lo que el tratamiento planteado para un paciente puede beneficiarle a él pero no a otro. Por lo que siempre hay que realizar la programación en función de las características individuales de cada persona.
  1. Intervención en el control postural y estrategias posturales.
  • Sentado con la espalda recta, la cabeza erguida y alineada con el tronco. Evitar la hiperextensión cervical.
  • Brazos apoyados encima de la mesa.
  • Silla normal y dura.
  • Estrategias posturales: La posición de la cabeza en el momento de tragar influirá en el transporte del bolo alimenticio, evitando la aspiración. Algunas de ellas que dependerá del tipo de paciente y alteración son: flexionar la cabeza hacia delante (la más normalizada), rotar la cabeza hacia el lado afecto, hacia el lado sano o extensión hacia atrás *.
  • Maniobras deglutorias: Maniobra de Mendelsohn, deglución supraglótica, deglución supersupraglótica, deglución forzada, doble deglución y la maniobra de Masako *.
  1. Adaptación del entorno y la dieta

 2.a. Control del entorno.

  • Ambiente tranquilo y relajado, sin estímulos que le distraigan.
  • No hablar con la persona mientras está comiendo.
  • Colocar la comida sobre la mesa y a la altura de la vista. Presentar los platos uno a uno.
  • Después de la comida, es recomendable que la persona permanezca en sedestación 20 ó 30 minutos para evitar el reflujo gastroesofágico y broncoasipiraciones.
  • No sobrepasar los 30-40 minutos de comida.
  • En el caso del que paciente sea dependiente en la alimentación, el cuidador se debe sentar a su misma altura (para evitar la extensión de cuello del paciente que dificultará la deglución), debe llevar la cuchara horizontal y de frente a la boca, apoyarla en la mitad anterior de la lengua. No darle de comer si está adormilado o agitado.

2.b. Modificación de la dieta

  • Tras la valoración, tenemos que tener claros algunos aspectos de la persona:
    • Grado de severidad de la disfagia.
    • Tipo de alimentación segura: oral, no oral o mixta.
    • Volumen, textura, consistencia y cantidad que tolera la persona si riesgo de aspiración.
  • Recomendaciones generales:
    • Tomar pequeños bocados de comida y siempre tragar antes de meterse otro en la boca. Se beberá a pequeños sorbos y haciendo pausas entre uno y el siguiente.
    • El alimento sólido debe ser homogéneo, blando o estar triturado. Evitar grumos y espinas, evitar doble textura(mezclando sólidos y líquidos), evitar alimentos pegajosos, que desprendan líquidos o dejen residuos, fibrosos o con pieles,
    • Para modificar la viscosidad de los líquidos podremos utilizar espesantes comerciales hasta llegar a la consistencia recomendada: néctar, miel o pudin.

2.c. Incremento sensorial en la alimentación

  • Estimulación con frío previo a la alimentación.
  • Los bolos fríos y de sabor ácido estimulan el reflejo deglutorio pero también aumenta el babeo.
  • Ejercer presión sobre la lengua con la cuchara.
  • Presentación agradable de los alimentos estimula la secreción salivar.
  1. Intervención sobre la sensibilidad (propiocepción y exterocepción)
  • Ejercicios de discriminación táctil sobre legua, cavidad bucal, mejillas y labios.
  • Ejercicios de reconocimientos de forma con movimientos liguales y en ausencia de visión. Cuidado con el relejo de mordida. Utilizar gominolas de formas.
  • Ejercicios de reconocimiento de sabores.
  • Ejercicios de estimulación vibratoria sobre a cavidad bucal, lengua, labios y zona peribucal.
  • Ejercicios de estimulación térmica.
  1. Intervención en la musculatura del sistema orofacial.
  • Cuello
    • Movilizaciones activas.
  • Labios
    • Ejercicios para aumentar el tono muscular:
      • Sujetar un botón
      • Sujetar un corcho
      • Mantenimiento de pesas labiales
      • Sujetar un lápiz
      • Tapping en los labios
      • Contra resistencia
    • Ejercicios para mejorar la movilidad y la forma
      • Praxias labiales: morro, sonrisa, labio superior sobre labio inferior, labio de abajo barre al de arriba, boca de pez…
      • Masajes y estiramientos
  • Lengua
    • Ejercicios para aumentar el tono muscular:
      • Contra resistencia lingual
      • Protrusión lingual máxima
      • Tapping
      • Pesas linguales
  • Ejercicios para mejorar la movilidad
    • Praxis linguales: lengua fuera de la boca, lengua empujando carrillo, chasquido de lengua, pedorretas de lengua, pasar la lengua por el labio superior…
  • Complejo bucinador:
    • Ejercicios para aumentar el tono muscular
      • Succión de chupete contra resistencia
      • Succión de barras de caramelo
      • Succión con jeringuillas
      • Succión y transporte de papelitos o pelotitas con pajita
      • Succión de líquidos
      • Inflar globos
      • Hinchar los carrillos contra resistencia
  • Ejercicios para mejorar la movilidad
    • Praxis de buccinadores: carrillos hinchados, meter el carrillo derecho, carrillo izquierdo hinchado,…
  • Mandíbula y masticación
    • Ejercicios para aumentar el tono muscular
      • Ejercicios contra resistencia
      • Ejercicios de masticación de goma tubular
      • Ejercicios de masticación con alimentos
      • Contracciones isométricas de la mandíbula
    • Ejercicios para mejorar la movilidad
      • Praxias mandibulares: Abrir y cerrar la boca, morder el labio inferior con los dientes superiores, mandíbula a la derecha, a la izquierda…
  • Paladar
    • Ejercicios para aumentar el tono muscular
      • Muchos de los ejercicios ya los hemos explicado anteriormente, que también sirven para estimular y mejorar el tono muscular.
      • Ejercicios de estimulación térmica con agua.
      • Ejercicios vibratorios del velo del paladar.
      • Bostezos
      • Ejercicios de succión de papelitos y líquidos
      • Ejercicios de inflar globos de distintos tamaños
    • Ejercicios para mejorar la movilidad
      • Praxias velares: bostezo, gárgaras, emisión de fonemas nasales…
  • *Si tenéis alguna duda o queréis ampliar información acerca de las estrategias posturales, maniobras deglutorias o los ejercicios no dudéis en escribirme a: info@estimulacionadomicilio.com
  1. Intervención en las funciones del sistema orofacial.
  • En un entorno terapéutico donde la supervisión es continua la evolución del tratamiento será partiendo de una textura más alto al tolerado habitualmente. Si no existiera alimentación oral se trabajará de forma prioritaria la sensibilidad y la musculatura del sistema orofacial para finalizar con la deglución de una pequeña cantidad de alimento.
  • Tenemos que tener en cuenta el correcto funcionamiento de otras funciones para conseguir una deglución más o menos óptima. La alteración de estos sistemas influirán en la alteración de la deglución.
  • Respiración

Es necesario que el paciente tengo un buen control postural y propioceptivo. Será imprescindible instaurar un patrón respiratorio nasal ya que si la respiración es bucal o mixta, el paciente tendrá la boca abierta para que pueda respirar y no podrá cerrar la misma para el proceso deglutorio.

  • Succión

La trabajaremos a través de los ejercicios descritos anteriormente.

  • Masticación

Acción imprescindible para triturar el alimento y convertirlo en bolo. Tendremos que valorar el motivo por el que está afectado (ATM, prótesis dental o musculatura) para abordarlo de la forma correcta derivándolo al profesional especializado.

En los demás casos, deberemos enseñar al paciente a masticar correctamente.  Llevar el bolo a ambos lados mediante movimientos de rotación y apertura-cierre mandibular.

  • Deglución

Es importante el correcto aprendizaje de la deglución, se comenzará con líquidos y saliva, se continúa con semilíquidos y por último con sólidos, aunque este orden no es estricto. El siguiente paso es que el paciente logre automatizar este nuevo patrón.

  1. Inhibición de los reflejos orales patológicos, y estimulación de los reflejos orales normales.
  • Es imprescindible para tener ingesta oral el reflejo de deglución y el reflejo tusígeno.
  • Inhibición:
    • Reflejo de morder: Se utilizará cucharas blandas procurando no tocar dientes ni encías.
    • Reflejo de búsqueda
    • Reflejo de náusea adelantado
  • Estimulación:
    • Reflejo de deglución: utilización de un espejo laríngeo bien frío introduciendo lolo en la boca del paciente y se le pide al paciente que realice una deglución en seco.
    • Reflejo de tos: Imitar al terapeuta tosiendo, el terapeuta presiona intermitentemente los hombros mientras el paciente expulsa aire.
    • Reflejo palatal
    • Reflejo de nausea: Tocar la base de la lengua con el dedo, palillo de algodón, …y aplicar frío o vibración.
  1. Productos de apoyo para la alimentación.
  • Sistemas de posicionamiento.
  • Productos de apoyo: Bien para mejorar la autonomía en la alimentación o bien, para favorecer la deglución.
  1. Higiene bucal.
  • Reentrenamiento y establecimiento de rutina.
  • Se debe lavar los dientes después de cada comida y tras el tratamiento (aunque no haya habido introducción de alimentos) así evitaremos que queden restos de alimentos y se puedan producir daños en las encías y dientes.
  • Será necesario enseñarle correctamente el proceso de cepillado de dientes, utilizando un cepillo manual o eléctrico (el cepillo deberá ser suave, se desplazará suavemente y en poca extensión. Los movimientos serán circulatorios o elípticos, avanzando de posterior a anterior de la arcada dental. Nunca olvidar el cepillado de la lengua).
  • Si no es posible utilizar cepillo de dientes:
    • Colutorios
    • Palillos de algodón o gasas mojadas en solución bucal.

 

BIBLIOGRAFÍA

-www.disfagia.com

– Guía técnica de intervención logopédica. Terapia miofuncional (Ed. Sintesis, S.A)

– Programa de autonomía e higiene en el aseo personal del ACNEE (Ed. IC Editorial, S.L)

– Guía de nutrición para personas con disfagia (IMSERSO)

 

 

Rebeca de Diego Gómez

Terapeuta Ocupacional especialista en demencias neurodegenerativas y DCA